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职工、居民保险——医保相关政策解读

发布时间:2023-03-01 10:13 本文来源: 医保科

一、基本医疗保险概念    基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。是最重要的险种之一,它与基本养老保险、工伤保险、失业保险、生育保险等构成社会保险制度(也就是统称的五险)。起源于1998年12月。

  基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳,体现国家社会保险的强制特征和权利与义务的统一。

  基本医疗保险支付范围仅限于规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准内的医疗费用;对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店实行定点管理;社会保险经办机构与基本医疗保险服务机构(定点医疗机构和定点零售药店)要按协议规定的结算办法进行费用结算。

二、城镇职工如何缴纳基本医疗保险费

(以下数据为怀化市的缴费比例,不同地区缴费比例可能不同)

1、单位缴费:用人单位按其职工工资总额8%缴纳基本医疗保险费。

2、职工个人的缴费:职工个人以其月工资总额的2%缴纳基本医疗保险费,由用人单位从其工资中代扣代缴。

3、大病医疗互助费用由参保人员个人(包括退休人员)按每年180元标准缴纳。用人单位按上年度在职职工工资总额的0.5%缴纳生育保险费,职工个人缴费。

4、缴费年限:职工达到法定退休年龄、最低累计缴费年限为男满30周年、女满25周年且实际缴费年限不低于10年的,退休后个人不再缴纳医疗保险费。

三、城乡居民如何缴纳基本医疗保险费

1、城乡居民保的筹资由个人缴费和政府补助组成。个人缴费:2023年城乡居民保个人缴费标准为350元/人。政府补助:2023年各级财政补助标准不低于640元/人。

2、缴费期限:

  ⑴正常缴费期限:2023年城乡居民缴费期限为2022年9月1日至2022年12月31日,在正常缴费期缴费只需要缴纳个人缴费部分。未如期达到规定参保率的统筹地区,可将集中参保缴费期适当延长至2023年2月28日。

  ⑵补缴期:新生儿出生后 90 天内由监护人凭户口簿或居住证、并使用户口簿或医学出生证明登记的新生儿本人真实姓名,按统筹区规定办理参保登记缴费手续后,自出生之日所发生的合医疗费用均可纳入保报销。儿童福利机构接收的儿童,经核实未参保的可随参随缴,自进入儿童福利机构之日起享受保待遇。因劳动关系终止导致职工医保断保的人员,在断保90天内凭职工保参保凭证可随时参加居民保,自职工医保断保之日起享受保待遇。纳入乡村振兴部门监测范围的脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户,经排查发现未参保的,可自参保缴费之日起享受保待遇。以上特殊情形均按居民保个人缴费标准缴费。因户籍变动等客观原因或其他特殊情形(具体指当年新迁入户口、复转军人、刑满释放人员、未及时就业的大中专毕业生、新生儿未在90天内参保缴费、职工医保断保的人员未在断保90天内参保缴费、新就业形态从业人员凭居住证初次在居住地参保,各市州结合实际明确的其他特殊情形)未能在统筹地规定时间内办理参保缴费手续的,可以按当年度居民保筹资标准(含个人缴费部分和财政补助部分)一次性足额缴纳基本医疗保险费,从缴费的下个月起享受保待遇。

3、缴费方式:

⑴“湘税社保”APP自助缴费。缴费人用手机下载“湘税社保”APP,注册、登录后,进入“社保缴费”,选择城乡居民保进行缴费。也可进入“代人缴费”,帮助他人完成缴费。以电子订单的支付凭证作为缴费依据。

⑵银行网点缴费。缴费人持户口本或第二代身份证到各银行网点缴费,以银行收款凭单作为缴费依据。

四、2023年职工、居民保报销政策

✯住院补偿计算公式:

补偿额(保统筹金额)=(总费用-起付线-自费部分)×补偿比例

①城镇职工:

2023年起付线:          统筹基金       2000元/年(第一次住院1100元,第二次550元、第三次350元,扣完为止)

                                 大病保险        16000元

2023年补偿比例:      统筹基金         在职85%    退休87%

                   大病保险:      统一90%

2023年度限额:65万 (其中统筹15万元,大病50万元)

②城乡居民:

2023年起付线:3000元/年(第一次住院1200元,第二、三、四次600元,扣完为止)

2023年补偿比例: 统筹基金       65%

2023年度限额:55万元(其中统筹15万元,大病40万元)

                                         城乡居民大病保险起付线、报销比例和封顶线

                 补偿段
报销比例








普通居民
特困户、低保户、返贫致贫人员
0至3万元(含)部分
60%
65%
3万元以上至8万元(含)部分
65%
70%
8万元以上至15万元(含)部分
75%
80%
15万元以上部分
85%
90%
城乡居民大病保险起付线为16000元,年度累计补偿限额统一为40万元。
特困户、低保户、返贫致贫人员起付线8000元,分段报销比例各提高5%,年度补偿限额不封顶。








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