医保动态——湖南医药学院第一附属医院医保相关政策问答

1、湖南医药学院第一附属医院住院医保患者有哪些类型？

答：有以下类型：职工医保、居民医保、工伤保险、生育保险、离休老干

2、为什么实际补偿金额（实际补偿比例）与文件规定、宣传的补偿比例有较大差距？

答：实际补偿金额=（住院总费用－起付线－自费部分）×补偿比例。部分参保人员不理解医保政策，直接用住院总费用乘以报销比例，导致期望值与实补偿金额不符。

3、为什么各区县市报销政策不同？

答：根据湘政办发〔2022〕66号、67号文件规定，自2023年1月1日起，湖南省执行统一的职工、居民医保政策。

4、哪些人参保缴费有补助?

答：根据怀政办发[2021]23号文件，对以下人员实施参保缴费补助：一类救助对象（特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童），二类救助对象（最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员、重度残疾人和纳入监测范围的防止返贫监测对象）。对一类救助对象和二类救助对象的重度残疾人参加城乡居民医保的个人缴费部分给予全额资助；对其他二类救助对象（不含重度残疾人）参加城乡居民医保的个人缴费部分按照50%比例给予资助。城乡居民集中缴费期结束后新增的各类困难人员不纳入当年参保缴费的资助范围。

5、特殊病种如何申请？

答：职工医保申请资料：申请人身份证(复印件)、相关病史资料或相关检查资料(出院记录、门诊资料、病检报告、免疫学检查、生化学检查、影像学检查等与申请病种有关的医疗文书资料)、《湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇资格认定申请表》；申请地点：参保人员到医院诚信楼一楼大厅二号窗口领取并填写申请表，由相关专业医师填写诊疗计划并签字，最后由二号窗口工作人员负责受理并初审；待遇享受：由医保经办机构设立评审专家委员会对提出申请的参保人员进行集中评审，评审结果公示五个工作日后，申请人从审批通过的下月起享受职工慢特病门诊。

居民医保参保人办理流程请咨询参保地医保部门。

6、双通道药品如何申请？报销比例和限额是多少？

答：申请人带相关病历资料向怀化市“双通道”管理药品协议医疗机构找责任医师提出申请，提交医保局审核，审核通过后可至协议医药机构购药直接享受待遇。报销比例：职工70%，居民60%。由基金支付累计（优先使用统筹基金，统筹基金使用完后使用大病基金，与其他所有业务共享统筹、大病封顶线），不影响门诊统筹限额和特门限额，双通道药品产生的自付部分不计入大病合规费用累计以及一站式结算。

7、如何办理大病补偿手续？

答：大病保险采取医疗费用按额度补偿的办法。参保居民一个医疗保险年度经基本医疗保险报销后政策范围内住院、门诊慢性病个人累计负担费用超过起付线部分纳入大病保险补偿范围。参保职工经基本医疗保险、职工大额救助金报销后政策范围内住院个人累计负担费用超过起付线部分纳入大病保险补偿范围。医保目录外费用需个人全额负担，不纳入大病保险补偿范围。我市医保报销实行一站式服务，所有符合政策规定部分的费用经系统将一站式直接结算。符合大病保险补偿范围的费用，将自动进行结算，结算单上会有体现。

8、新生儿住院费用可随母亲报销吗？

答：职工、居民医保：目前都不能。但新生儿出生后90天内由监护人凭户口簿或居住证、并使用户口簿或医学出生证明登记的新生儿本人真实姓名，按统筹区规定办理参保登记缴费手续后，自出生之日所发生的合规医疗费用均可纳入医保报销。