核心医疗制度
发布时间：2014-10-28 16:28
本文来源： 系统
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一、首诊负责制度
一.首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
二.首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科治疗。
三.诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。
四.如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。
五.对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。
二、三级医师查房制度
一.科主任、主任医师(含副主任医师)每周查房1～2次。重点解决疑难病例；审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展；听取医师、护士对医疗、护理的意见。
二.责任主治医师每日查房一次。对所管病人进行系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；检查医嘱执行情况；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；决定病人出院和转科。
三.非责任主治医师及住院医师每日查房至少2次。巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮食情况，征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。
四.科主任(主任医师)、责任主治医师查房一般在上午进行。科主任(主任医师)查房时，主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加；责任主治医师查房时，住院医师、实习医师、进修医师参加。
五.对于危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、科主任、主任医师临时检查病人。
六.上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。
三、疑难病例讨论制度
凡科内遇疑难病例，入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重及院内感染者均需讨论，讨论会由科主任或主治医师主持，本科或邀请他科有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。
四、会诊制度
一.凡遇疑难病例，应及时申请会诊。
二.科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
三.科间会诊：由经治医师提出，上级医师签字同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。
四.急诊会诊：一般急会诊，由经治医师填写会诊单，上级医师签字同意，并在会诊单上注明“急”字，应邀科室应在一小时内派医师前往。病情特别紧急可先用电话邀请，后补填会诊单，或在会诊单上注明“特急”二字，应邀科室必须立即派医师前往(20分钟内到达)，不得延误。
五.院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科派人参加。
六.院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊，会诊由申请方科主任主持，必要时也可由申请方科主任携带病历，陪同病员到院外会诊，也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。
七.科内、科间、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病情，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，会诊人员要详细检查，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。
五、危重患者抢救制度
一.危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织，并电话或书面向医务科报告。必要时院领导参加指挥。所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。
二.抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。
三.医生护士要密切合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执行。
四.做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。
五.新入院或病情突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班，填写病情危重通知单一式三份，分别交病人家属、医务科和贴在病历上，病情稳定后，转贴到病历首页的后面。抢救结果及时通知医务科。
六、术前讨论制度
一、凡中等以上的手术，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。
二、讨论时由经治医师报告病案（包括一切检查资料），提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。
三、术前提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施。
四、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。
五、术前讨论意见及结论应及时记入病案。
七、死亡病例讨论制度
凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告发出后讨论，但不迟于两周。讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务科派人参加。讨论情况记入病历。
八、交接班制度
一.各科在非办公时间及假日须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。
二.临床科室设一线值班、二线值班。一线值班由住院医师和低年资主治医师参加，二线值班由高年资主治医师或主任（副主任）医师参加。
三.值班医师每日下班前在科室接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。接班者未到时，交班者不得离开岗位。
四.各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师要认真阅读交班簿，对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。
五.值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。
六.值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。
七.值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往诊视，如有事暂时离开时，必须向值班护士说明去向。
八.每日晨会，值班医师应将病员情况重点报告，并向经治医师交待危重病员情况及尚待处理的工作。
九、新技术、新方法准入管理制度
一.本单位没有开展，申请者没有操作经验的新技术、新方法，而该技术、方法有直接导致病人死亡和致残的可能，须经病人、家属同意并履行有关签字手续并向医务科提出书面申请，医务科会同科教科组织有关专家及相关科室进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展。实施过程前申请者应将可能发生的意外情况向病人及其家属说明清楚，实施过程中，要随时向医务科汇报，以便采取各种防范措施。
二.本单位没有开展，申请者有操作经验的新技术、新方法，而该技术、方法有直接导致病人死亡和致残的可能；或本单位没有开展，申请者没有操作经验的新技术、新方法，但该技术、方法没有直接导致病人死亡和致残的可能，需向医务科提出书面申请，经医务科长批准，经病人及其家属同意并履行有关签字手续后方可开展。
三.新技术、方法完成3例后需向医务科提交总结报告，医务科根据情况决定是否继续报批。
十、会诊转诊制度
一、为了保证较高的门诊质量，可根据病情需要，提出院内的科间会诊，经治医师必须提供病人的简要病史、体检结果和必要的辅助检查、初步诊断和会诊目的、要求等。
二、对院内科间会诊病人同样实行首诊负责制，必要时可陪同病人前往，或邀请会诊医师来科会诊。
三、接受会诊的科原则上应有主治医师以上人员接诊，并将检查结果和诊疗意见详细记载在病历上，转回原科。
四、若诊治结果认为确是本科专业范围，也可不转回原科，由本科负责处理到底。
五、凡院内难以解决需转往院外治疗者，门诊医师可提出转院意见，在病历上写明情况。
六、若属病情较重者应事先与转往医院联系妥当，防止意外事件发生。
十一、手术分类分级管理制度
一、医院分级
1、一级综合医院：20—99病床，并已经具有审批权限的卫生行政部门注册登记。
2、二级综合医院：100—499张病床，并已经具有审批权限的卫生行政部门注册登记。
3、三级综合医院：500张病床以上，并已经具有审批权限的卫生行政部门注册登记。
二、医生分级，根据卫生部颁发的卫生系列专业技术职务条例分为：
1、医士
2、医师
3、主治医师
4、副主任医师
5、主任医师
各级医师(士)必须在取得执业医师(或执业助理医师)资格并注册后方可开展规定的各类手术
三、手术分类，根据国家新版教材，参照国际、国内专业会议建议。按照手术的难易、大小、是否曾开展的情况分为：
1、一类手术：简单小型手术
2、二类手术：小型手术及简单中型手术。
3、三类手术：中型手术及一般大手术。
4、四类手术：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。
四、各级医院开展手术范围，根据卫生部关于各级医院功能与任务、整体水平与能力、资源配置与利用情况分为：
1、一级医院可开展一、二类手术，以一类手术为主。
2、二级医院可开展一、二、三类手术，以二、三类手术为主。
3、三级医院可开展一、二、三、四类手术，以三、四类手术为主。
五、各级人员参加手术范围，根据医生专业技术水平，从事专业工作时间与职责限定：
1、医士可担当一、二类手术的一、二助手。
2、医师可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手。
3、主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三类手术的术者，四类手术的助手。
4、副主任医师可担当三类手术的术者，或在主任医师的帮助下，担当四类手术术者。
5、主任医师可担当三、四类手术术者。
6、上级医师均有权有责指导下级医师进行手术，检查监督全科手术，以确保手术质量、安全。
六、手术批准权限：包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。
1、一类手术由主治医师审批。
2、二类手术由副主任医师审批。
3、三类手术由主任医师或由副主任医师兼行政正副科主任审批。
4、四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由主任医师或科主任审批并报医务科备案；科研手术、新开展手术由科主任报告医务科，由主管院长审批后进行。
七、专科医院只限于在所从事的专科范围内参照执行。各级中医、中西医结合医院在执业登记许可的外科执业范围内参照执行。
八、危、急诊手术的病人，原则上应就地组织抢救，如需要往上级医院转诊的，应作初步处理后在病人条件允许的情况下，由医护人员护送，及时转上级医院。
九、一、二级医院不得超越规定的手术范围。如需超越规定范围开展手术者(含20张病床以下的乡镇卫生院开展外科手术项目)，必须报经其执业注册登记的卫生行政部门批准同意。方可开展。
十、本规范解释权归省卫生厅。
十二、临床输血管理规定
为了贯彻落实《中华人民共和国献血法》和卫生部《全国临床输血技术规范》，确保临床用血的需要和安全、合理，结合医院情况对临床输血作如下规定。
1、输血职责分工
(1)输血科：严格遵照输血采血规定选择供血者，按技术规范进行血型鉴定、交叉配血、采血、贮血和发血，保证临床用血安全，负责临床输血的技术指导，使临床输血更科学、合理。
(2)临床科学：严格掌握输血适应症，接受输血科的指导，做到科学、合理用血。按规范做好输血申请、签订输血同意书，采取血样送检和输血的技术操作、反应观察与处理等。
2、临床用血基本原则
(1)临床医师应严格掌握适应症，能不输都不输，能少输者不能多输。
(2)失血量≤体血20%者原则上不输血；严格控制手术科室600ml以下的输血申请；术后Hb＞100R/L、红细胞比容＞30%者原则上不输血，低于此标准时采用成分输血，用浓缩红细胞加晶体液或血浆代用品。
(3)坚决杜绝输“营养血”、“安慰血”、“人情血”。
(4)应根据不同指征积极开展成分输血，尽可不输全血。
(5)遇符合自身输血条件者应采取自身输血，以期不输或少输同种异体血。
3、输血适应症(用于成人手术病人和内科急性失血、溶血病人)
(1)失血量大于20%血容量，Hb小于100g/L，红细胞比容小于30%者，需要大量输血时，应先输注晶体液或并用胶体液以补充血容量；再输注红细胞以提高血液的携氧能力。红细胞适用于血容量已纠正的贫血病人；失血量很大，且仍有进行性出血，濒临休克或已经发生休克的病人，仍需使用晶体或胶体液扩容，同时可输部分全血。全血适用于既要提高血液的携氧能力，又需补充血容量的病人，而不适用于既要提高血液的携氧能力，又需补充血容量的病人，也不适用于容量正常或低血容量已纠正的病人。
(2)血浆不宜用于补充血容量，用血浆补充血容量有增加传播疾病的风险。
(3)大量输液输血有可能造成稀释性血小板减少。临床无出血症状，不应预防输注血小板。血小板计数低于50×10/L，并有微血管出血表现，是输注浓缩血小板的指征。
(4)大量输血后如有微血管出血表现，凝血酶原时间(PT)或部分凝血活酶时间(APTT)大于正常对照1.5倍应输注新鲜冰冻血浆(FFP)，剂量约为每千克10毫升左右。如纤维蛋白原低于1.0g/L，就输注冷沉淀，剂量约为每10千克体重1—1.5袋。
4、输血的审批和签订同意书
(1)临床经治医师填写输血单，申请输血量＞600ml者须经主任医师签字：＞2000ml者须经输血科医师会诊，由临床科主任签字后报医务科批准。
(2)输血前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血有发生不良反应和经血传播疾病的可能性，以取得病人及家属的理解，并在输血同意书上签字，归入病历中。
5、抢救输血
(1)危重伤病员紧急抢救输血，因时间急迫不允许按常规用血办理申请、审批手续和进行交叉配血，可由经治医师在病历上记录系抢救用血暂免申请审批手续和免做交叉配血的原因，签订输血同意书并扼要向病人家属说明此时输血科应立即发送“O”型红细胞(应＞600ml＝先供抢救输用)。
(2)若病情好转后还需输血，则须按常规申请审批和作交叉配血；若病情无好转仍需继续抢救输血，也需作交叉配血并及时向科主任和医务科报告。
6、自身输血和互助献血
(1)提倡择期手术者自身输血。临床科室应努力全面开展自身输血工作，如保存自身输血、稀释性自身输血、回收式自身输血。符合自身输血的病人由经治医师推荐，输血科负责 采血和贮血，临床科室负责输血过程的医疗监护。手术室内的稀释性自身输血。回收式自身输血由麻醉科医师负责实施。
(2)鼓励互助献血。非急诊病人需要用血尽量采用互助献血的方式提供。互助献血由主治医师向病人家属、亲友进行动员，在输血科填写登记表，并转到血液中心(血站)无偿献血，由血液中心按照有关规定为病人提供合适的血液或血液成分。
7、受血者血样采集与送检
（1）临床科持输血单盒输血专用试管，核对病人姓名、床号后采集血样。采血者在标签上签字并将标签贴在血样品管上。
8、血型鉴定与交叉验血
（1）血型鉴定：常规的ABO血型鉴定必须包括定型和反定型，正反定型结果一致才能确认ABO血型。还要用抗—D定型试剂确认Rho。对受血者应作抗体筛选试验，以便发现有临床意义的不规则抗体。（2）交叉配血：试验包括①受血者血清对供血者红细胞（主侧配血）。②受血者红细胞对供血者血清（次侧配血）。配血方法应根据条件选用抗球蛋白，酶介质等，单用盐水介质配血并不可靠。凡输注全血、浓缩红细胞、洗涤红细胞、带浆红细胞、少浆血，浓缩血小板及浓缩白细胞者都必须作交叉配血试验。
凡交叉配血不合时，不可发血，应及时上报输血科主管人员或科主任，查找原因。
9、贮血与发血
（1）血液入库前要认真核对验收，要求外观合格，血袋封闭良好，标签填写清楚齐全（含采供血许可证、供血者姓名、血型、血液品种、容量、采血者姓名、贮血号、化验结果）。
（2）按A、B、O、AB型分别贮存于专用冰箱不同层内或不同冰箱内。贮血冰箱的温度为2—6℃，要求冰箱的温度自动控制记录和自动报警。贮血冰箱内严禁存放其他物品，要定时消毒。冰箱每月作空气培养一次，无霉菌生长或培养皿细菌生长，菌落<8个/10分钟/9em，直径为合格。
（3）发血：确定输血后，由临床科室人员到输血科取血。取血与发血的双方必须共同查对病人姓名、床号、病案号、血型及交叉配血结果均准确无误，并检查血袋保存外观合格，双方共同办好登记签字手续后将血取出。血液发出后，输血科立即将受血者和供血者的血样保存于2—6℃冰箱内至少72小时备查。临床科室从输血科领取血液后应及时输用，如不能输用，应在半小时内退回，并说明原因及保存情况，由输血科酌情处理。
（4）原已预约血液，后因意外情况，如手术日期改变或病人死亡等原因不能按期输用时，需及时通知输血科，以便对预约血液进行处理。
10、输血
（1）输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否合格，准确无误方可输血。
（2）输血时，由两名医护人员共同到患者床旁核对患者姓名、床号、病案号和血型，确认无误后，用符合标准的输血器进行输血。
（3）取回的血应尽快输用。输血前将血袋内的成份轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射用生理盐水。
（4）输血过程中应先慢后快，在根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应。如出现异常情况应及时处理：①减慢或停止输血，以静脉注射用生理盐水维持静脉通道。②立即通知值班医师和输血科值班人员及时治疗和抢救。③疑为溶血反应时立即停止输血，及时报告上级医师积极治疗抢救。并通知输血科作好相关的检查（复查受血者和供血者ABO血型、不规则抗体血清、抗B凝集效价、直接抗人球蛋白试验，取血瓶中血液作细菌检查，测受血者血浆中游离血红蛋白、血清胆红素含量，尿常规化验及尿液血红蛋白等检查）。
（5）输血完毕后，医护人员逐项填写输血反应调查回执，送回输血科保存，并将输血单贴在病历中。
十三、病案管理工作制度
一、目的：本规定促进病案管理正规化、电脑化。
二、适用范围：病案的订正、归档、借阅、登记、保存。
三、职责：
1.经常检查病历的书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。
2.负责病案的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作；
3.查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续。提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。
4.做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。
四、工作程序
1.日常管理
(1)凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部收回到病案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。病案员将病案首页录入电脑；严格执行病案院内交接班制度。
(2)住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。
(3)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。
(4)严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。
(5)病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。重复号码应按管理规定及时回收交出院处使用。
(6)每月病案录完后，做一次软盘备份，一次网络备份。及时为科室提供病案检索服务；
(7)外单位的检索查询，应有区卫生局、公安局或保险公司的介绍信，并做好登记，原件不得借出。
(8)每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、疗效分析。每月5日前将每个医生介绍入院的人数提供给财务作科室核算。
2.病案供应
(1)患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
(2)提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批准。
(3)非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。
(4)下列情况可提供病案，但必须于当日归还：尸体解剖；核对标本；医疗纠纷（经院长批准后，可提供复印材料）。
3.病案编目
(1)编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD编码。
(2)认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。
4.病案交接
(1)凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部回收到病案室。
(2)临床科室每天到住院处给出院患者转账时，由值班人员一并送交出院者病案，住院处负责查收签字妥为保管。无出院者的病案，住院处概不结账。
(3)病案室每日到住院处回收出院病案，并向住院处验收签字。
(4)病案室每日将出院病案登记后交质控室审修，质控室审修完毕后送回病案室，交接时须办理签字手续。
(5)特别情况较急出院者，病房不能立即填写完的病案，由科主任注明情况，可以在出院后3天内到病案室填写。
(6)送（转）交病案单位，无接收部门人签字，如果发生病案缺号、丢失，由送（转）交病案单位负责；已签字的，由签字单位负责。
(7)凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币1000元，丢失重要病历者，除罚款外同时给予纪律处分。
(8)病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权利到临床科室查询未归病案下落。按时向领导书面报告病案归档及管理情况。
5.病案借阅
(1)本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时，应在病案室内阅毕归还。必须借出时，应填写借阅申请单；10份以内由医务科科长批准，10份以上经业务院长批准，但一次不得超过30份，每份交押金20元后，方可借出，两周内归还，逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。
(2)借阅病案凡丢失1份者，除没收押金20元外，按医院有关规定处理。
(3)院外和本院非医教人员，不能也不得查阅病案。进修医师查阅病案，凭科主任批准证明，但不得借出病案室。
(4)患者在门诊需参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。住院患者转诊需用病案时，由主治医师开写诊断证明，摘录治疗过程，病案概不外借。
(5)医疗纠纷病案，需经业务院长批准，可提供复制材料。法医鉴定需用病案，凭司法部门公函，经院长批准后，交付押金50元，可摘录或复制，当日归还。
6.病历质量控制
(1)病案室每日收回的病案必须于次日送质控室（节、假日时间顺延）。存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。
(2)对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控室提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。
(3)质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历（或图片及报告单）形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。
五、不合格的控制
1.未经科主任、护士长修改的病历不能入库。
2.经病案管理系统提供的统计数据中，与围产期有关的疾病最有可能出现年龄逻辑上的错误，而导致统计数据错误。
3.病历书写质量控制由医务科负责，病案室只提供所需病历。
十四、病历质量管理规定
为切实加强对病历书写工作的标准化，规范化管理，提高我院病历书写质量，根据卫生部及卫生厅的相关要求结合本院实际情况，经院领导研究决定。对原有关病历质量管理规范进行完善、整合，制定新的管理规定，并从发文之日起执行。原相关规定同时废止。
一、怀化市第三人民医院病历质量控制方案
（一）、设立院科两级质控体系。
1、科室质控小组：
由科主任、护士长与一名主治医师以上职称人员或总住院医师组成。
职 责：
（1）、科室质控小组制定本科室质控方案。并有质控记录及登记本。
（2）、对在架病例每周进行一次环节质控并有记录。
（3）、在住院期间病危的病历和死亡病历按医院《病历质量控制评分表》进行质控。
（4）、每月将本科室所有的出院病历在归档前进行质控，找出病历缺陷并登记，同时督促医生整改，在下月5号前将登记本上交质控科。
2、医院病历质控小组
组 长：陈 昆
组 员：易至善 尹红翠 临床副高以上医师1-2名
职 责：
（1）、对临床科室的在架病例每周进行一次环节质控，每月每个科室环节质控病历不少于8份。
（2）、随机抽取每个医生3份归档病历（尽量抽C、D型病历，死亡病历必查）参照《怀化市三医院病历质量控制评分表》进行质控，并打分、排名。
3、成立病历质控专家组
组 长：俞群军
副组长：许燕山 张绪华
（3）、门急诊：陶自珍、莫敬清(召集人)、罗风奇、郭奕璜
职 责：（1）、由召集人每次组织多名专家进行不同形式的质控，原则上每周不少于一次，每个科室每月质控不少于一次。
（2）、每月随机抽取每个科室最少两份归档病历或在架病历进行质控，作为科主任质控的考核成绩。
（3）、每月考核的奖罚情况报医务科，由医务科汇总报经管室执行。
二、病历质量管理奖罚规定
（一）、病历书写
1、病案首页填写不规范或空缺，每处罚款10元。
2、入院记录未在入院后24小时内完成，每一份扣20元，需写专科情况的病历缺专科情况记录，每一份扣10元。
3、首次病程记录未在入院后8小时内完成，每一份扣20元。首次病程记录由本院经治医师或值班医师书写，禁止由进修、实习医师代写，否则每份罚款责任医师20元。
4、新入院及手术后病人连续三天至少每天书写一次病程记录，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，对病情稳定的患者至少三天记录一次病程记录，缺少一次扣10元。
5、病程记录中重要的病情变化未记录，对病情变化无分析和相应处理意见，未反映更改重要医嘱的理由，每次罚款20元。
6、一般病人在48小时内，疑难危重病人在24小时内，必须有上级医师查房记录，危重病例必须有科主任或副主任医师以上人员查房记录，否则罚款20元。
7、上级医师查房记录至少必须包括查房医生姓名、专业技术职务、诊断、诊断依据、治疗方案、注意事项等，并有上级医师签名，否则每次罚款10元。
8、特殊或有创诊疗措施无上级医师批准，诊断性治疗无科主任审批和相应病程记录，每次罚款10元。
9、病程记录未反映会诊意见和执行情况每次罚款10元，缺特殊检查、治疗操作记录，每次罚款10元。
10、抢救记录必须由参与抢救的有处方权的医师及时书写，记录抢救时间应当具体到分钟。因抢救急危患者未能及时书写抢救记录，有关医务人员应当在抢救后6小时内如实补记，并加以注明。否则罚款20元。
11、患者住院时间超过一个月，经治医师必须每月按时书写阶段小结（有交接班、转科记录者可顺延），不及时书写者，每次扣10元，阶段小结书写不规范每次扣10元。
12、一般患者经管一周以上，危重患者任何时候交班，均要有交班记录。交班记录必须在交班前由交班医师书写完成，接班记录必须在接班后24小时内完成，不及时书写者每次罚款10元。
13、转科记录由转出科室医师在患者转科前书写完成（紧急情况除外），接收记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成。不及时和不按规范要求书写者，每次罚款10元。
14、出院记录应当在患者出院后24小时内完成，不及时书写者，每次罚款10元。
15、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。不及时书写者，每次罚款10元。
16、缺手术前上级医师查房意见及第一术者查看患者记录每次罚款40元。无术前小结每次罚款10元。
17、手术记录应当在手术后24小时内由术者完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，未按要求书写，每次罚款20元。
18、手术后首次病程记录应当在手术结束后及时完成，未及时完成者每次罚款10元，术后24小时应由第一术者查房记录，否则每次罚款10元。
19、麻醉医师应在麻醉前1―2天内访视患者并填写麻醉前访视记录，术后24小时内无麻醉随访记录每次罚款10元，术后3天内无上级医师查房记录，每次罚款10元。
20、每次输血都要写输血病志，内容至少包括输血原因，输血种类（成份），输血量及不良反应。输血袋上的条形码粘贴于输血治疗单随病历保存，输血申请单必须有主治医师审批签名，每次输血后1―2天内必须复查血常规，并对输血效果进行评价或分析原因。凡不符合要求，每次扣责任人20元。
21、治疗过程中出现副作用无相应病程记录，出现严重不良反应无上级医师查房记录，每次罚款10元。
22、门（急）诊病历应该在每次诊疗活动结束时完成并交给病人，住院病人在出院时写好住院小结并将门（急）诊病历本交给病人，未记录或未将门（急）诊病历交给病人，每次罚款10元。
23、单独执业3年以内的住院医师所管病人病历50%以上必须由本人完成，单独执业3-5年的高年资住院医师所管病人病历必须由本人完成30%以上，每降低一个百分点罚款10元。
24、所有危重病人在病危期间的病历必须由经治医生及值班医师完成，否则每次罚款10元。
25、无处方权的医师，进修医师，实习医师书写的各种记录必须有带教老师修改签名，带教老师不及时修改签名，每次罚款10元。
（二）、医疗核心制度
1、一般病人入院医患谈话记录未在24小时内完成，病危病人入院医患谈话记录未在本班内立即完成，每次罚款20元。
2、病危病人在下病危时无病危告知书每次罚款20元。
3、应该签署授权委托书而未履行者每次罚款20元。
4、输血前必须做乙肝、丙肝病毒标志物，艾滋病抗体及梅毒等四项检查，并签署输血及血液制品治疗同意书。否则，未引发医疗纠纷每次罚款100元，引发医疗纠纷，按相关规定处理。
5、所有病人进入手术室之前必须由患者本人或授权委托人签署手术同意书。若患者不具备完全民事能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字。急诊手术患者因病情原因不能签字，而其家属又不能及时赶到医院时，由医务科或总值班代签。否则，罚款责任人100元。如因此产生医疗纠纷，所有经济损失由相关责任人和责任科室承担。
6、非急诊手术麻醉医师必须在术前1―2天到病房进行术前查房、术前谈话并签署麻醉同意书，否则，罚款责任人50元。
7、特殊检查、特殊治疗，放射治疗，化学药物治疗必须在实施前签署知情同意书，否则罚款责任人200元。
8、非急诊科间会诊未在48小时内完成，会诊医师不具备主治医师或以上资质的、未在规定时间内会诊的，会诊需要转科而未及时转科每次罚款被邀请会诊科室科主任20元。
9、死亡讨论记录应当在患者死亡后一周内完成，不及时完成每次罚款科主任和经治医师各20元。
10、中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，每次罚款责任人20元。
11、无手术安全核查记录每次罚款责任人20元。
12、无三级查房记录或危重病人每天无上级医师查房记录，普通病人连续一周无上级医师查房记录，每次罚款经治医师20元。
13、转院或出院缺上级医师查房记录，每次罚款20元。
14、认真贯彻执行《传染病防治法》，按照要求及时报告疫情。迟报一例罚经治医师10元，漏报一例罚经治医师20元。
15、发生院内感染时必须在病历首页“医院感染部位”栏中认真填写，漏报一例罚经治医师20元。
（三）、辅助检查
1、住院超过48小时无血、尿常规化验结果每次罚款经治医生10元。
2、辅助检查报告由不具备资质的医师签字，或出现非技术性错误，每次罚款责任人10元。
3、检查报告明显异常，病程记录无分析，无相应处理意见，每次罚款10元。
4、医嘱的检查项目病历无相应检查结果，没有及不能说明理由的，每次罚款10元。
5、遗漏病情需要的必要的辅助检查（本院不具备检测条件的除外），且不能说明理由的，每次罚款10元。
（四）、病历归档
1、出院病人的病历应在出院后72小时内完成科控并上交到病案室（逢双休日及法定假期时间顺延）。
2、如有特殊情况出院后72小时内科控未完成，也应在规定时间内将病历上交到病案室，然后由护士长借回进行科控，并在一周内归还到病案室。
3、在规定时间内完成科控上交到病案室且当月本科室病历甲级率≥90%，每份出院病历奖10元，否则无奖。
4、没有按规定上交病历，每拖欠一份扣科室主任及护士长当月职务津贴5%，扣完为止。
5、质控科未及时下科室收病历，造成迟交病历情况，每份罚款责任人5元。
6、终末院控出现Ⅳ级病历，每份扣经治医师和科主任各50元，Ⅴ级病历每份扣经治医师和科主任各200元。
（五）、其他奖罚
1、发现一份未质控的出院病历扣科主任当月职务津贴2%，登记本未按时上交，每拖欠一天扣科主任和护士长当月津贴的1%，扣完为止。
2、凡在科控中发现的缺陷已经整改的不做任何处罚。
3、根据医院质控专家组和质控小组的质控情况进行打分，排名。每月对前十名的病历每份奖200元。对后十名的病历每份罚200元。如为甲级病历免于处罚。
4、一年中有6次排名进入前十的医生，奖1000元。一年中有6次病历排名后十名的医生每人罚1000元，且第二年不得外出进修学习，晋升职称的缓聘一年。
5、如后十名的病历为甲级病历则免于处罚。
怀化市第三人民医院
2011年2月18日
十五、抗菌药物分级管理制度
根据《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》（下称指导原则）、《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知〔2009〕38号》和《处方管理办法》，要求医疗机构按照“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。结合我院实际，特制定抗菌药物分级管理制度。
一、分级原则
医疗机构应当实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。
（一）非限制使用级抗菌药物（一线用药）。经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
（二）限制使用级抗菌药物（二线用药）。与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。
（三）特殊使用级抗菌药物（即三线用药）。具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足5 年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。
（四）本院“抗菌药物分级管理目录”（见附件）。
二、使用原则与方法
（一）总体原则：严格使用指征、坚持合理用药、分级使用、严禁滥用。
（二）具体使用方法
1、一线抗菌药物所有医师均可以根据病情需要选用。
2、二线抗菌药物应根据病情需要，由主治及以上医师签名方可使用。
3、三线药物使用必须严格掌握指征，需经过相关专家讨论，由副主任、主任医师签名方可使用。
4、预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物；严格控制特殊使用级抗菌药物使用。
5、具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予限制使用级抗菌药物处方权。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予特殊使用级抗菌药物处方权。
6、临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。 特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级专业技术职务任职资格的医师和感染专业临床药师担任。
7、紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1 天用量。并做好相关病历记录
三、督导、考核办法
（一）药事管理委员会、药剂科及医务科定期开展合理用药培训与教育，督导本院临床合理用药工作；根据卫生部要求，定期与不定期对各科室应用抗菌药物进行监督检查，对不合理用药情况提出纠正与改进意见。
（二）将抗菌药物合理使用纳入医疗质量检查内容和科室综合目标管理考核体系。
（三）检查、考核办法：定期对门、急诊处方、住院病历包括外科手术患者
（三）检查、考核办法：定期对门、急诊处方、住院病历包括外科手术患者
预防性使用抗菌药物情况进行随机抽查。
1、门诊、急诊抗菌药物检查考核要点:患者基本情况书写，包括年龄、性别、诊断等；
抗菌药物使用情况，包括名称、规格、用法、用量、给药途径、是否有适应症等是否按《指导原则》和抗菌药物分级管理规定用药等。
2、住院病人抗菌药物检查考核要点：
2、住院病人抗菌药物检查考核要点：
（1）抗菌药物开始使用、停止使用、更换品种和超越说明书范围使用时是否分析说明理由，并在病程记录上有所记录；
（2）抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定，当越级使用时，是否按照规定时间使用或履行相应的手续，并在病程记录上有所反映；
（3）抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，并在病程记录上有所记录；
（4）使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映；对于无法送检的病例，是否已在病程记录上说明理由。
（2）抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定，当越级使用时，是否按照规定时间使用或履行相应的手续，并在病程记录上有所反映；
（3）抗菌药物联用或局部应用是否有指征，是否有分析，并在病程记录上有所记录；
（4）使用或更改抗菌药物前是否做病原学检测及药敏试验，并在病程记录上有所反映；对于无法送检的病例，是否已在病程记录上说明理由。
（四）对违规滥用抗菌药物的科室及个人，医院将进行通报批评，情节严重者，将降低抗菌药物使用权限，直至停止处方权。
四、本制度自2011年6月15日起执行。原《抗菌药物分级管理制度》同时废止。
二O一一年六月十五日
十六、抗菌药物临床应用评价考核暂行管理办法
为切实抓好抗菌药物临床应用专项整治工作的落实，促进我院抗菌药物合理应用，确保人民群众用药安全，制定本评价考核暂行管理办法。
一、抗菌药物分级管理
1、根据抗菌药物培训考核情况，结合医师职称，医院决定授予所有从事医疗工作的住院医师一级抗菌素处方权；主治医师职称以上（含主治医师）医师二级抗菌素处方权。
2、非限制性使用抗菌药物（一线）一、二级抗菌素处方权的医生均可使用。
3、限制性使用抗菌药物（二线）限二级抗菌素处方权的医生使用。
4、特殊使用抗菌药物（三线）需经相关专家会诊后由副主任医师职称以上的二级抗菌素处方权医师开取使用。
5、紧急情况下具备抗菌素处方权医生可以越级使用高于权限的抗菌药物，仅限1天用量。
6、违反以上规定越级使用抗菌素第一次在院周会上点名批评；第二次由院纪委进行诫勉谈话，二级抗菌素处方权降为一级；第三次取消抗菌素处方权，停岗一个月到药剂科跟班学习，停岗期间发放基本工资，参加培训考核合格后重新授予抗菌素处方权，当年通过晋级评审者缓聘一年；第四次建议卫生行政部门吊销其医师资格证，由医院安排非临床岗位（转岗）。
二、抗菌素使用
1、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。每个临床科室制定Ⅰ类切口预防使用抗菌药物的具体实施细则，预防使用抗菌素由主管医师报科主任审批后方可使用，未履行审批手续擅自使用，每查出一例罚款主管医师100元；科主任违规审批每发现一例罚款科主任100元。
2、住院患者使用率参照医院建议各专科抗菌药物使用率执行（见附表），每超过5个点扣除科主任当月职务津贴1个点。
三、临床微生物检测和细菌耐药监测
1、住院患者治疗性使用抗菌药物病原学送检率不低于30%，未达标者扣除科主任当月职务津贴的30%，当月使用抗菌药物患者少于5人者不做考核。
2、质控科每月8号前公布上月Ⅰ类切口预防使用抗菌药物比例、住院患者抗菌药物使用率、病原学送检率。检验科每季度发布细菌耐药信息。
四、抗菌药物处方点评
1、门诊患者抗菌药物使用率小于20%。
2、药剂科每月抽查25%有抗菌素处方权医师的处方、医嘱50份。发现不合格处方按医院处方点评管理办法进行处罚。
五、督查
由业务院领导带领药剂科、医务科、院感科相关人员进行专项督查，每周督查一次，每月督查病例数不少于50份。督查表交药剂科汇总。对督查发现的问题按相关规定进行处罚，并提出整改意见，在院周会上进行通报。
六、本暂行管理办法自发文之日起施行。
七、临床科室住院患者抗菌药物使用控制率（%）
ICU 100 普外1科 63
普外2科 63 骨1科 59
骨2科 59 儿科 80
泌尿外科 72 内2科 53
内1科 46 眼科 61
耳鼻喉科 64 中医科 30
肿瘤科 40 感染科 57
怀化市第三人民医院
二○一一年八月十八日
十七、麻醉药品、毒性药品与精神药品管理制度
一、麻醉药品的品种，系指《中华人民共和国麻醉药品管理条例》所规定的品种，如鸦片类、吗啡类、可卡因类等和卫生部所核定的其他易成瘾癖的毒性药品及制剂。毒性药品与精神药品的品种，系指中国药典附录及卫生部和其它有关规定的品种，均应列入。
二、麻醉药品、毒性药品号精神药品，必须遵照国家公布的《麻醉药品管理暂行条例》及其施行细则和《医疗性毒性药品管理办法》、精神药品管理办法》的规定进行管理。
三、药剂科必须严格监督各医疗科(室)合理使用麻醉药品，如发现滥用情况有权拒发，并应直接向院长和医务科报告，以便及时检查、处理。
四、药剂科和各医疗科(室)，均必须建立健全麻醉药品、医疗用毒性药品及精神药品和管理制度，设置加“五专”(即专人、专柜加锁、专帐、专册、专用处方)管理。具有明显标志的专用瓶签，指定专人负责管理。
五、药剂科对麻醉药品、医疗用毒性药品和精神药品，应定期清点。取用麻醉药品后应按处方随时登记注销(设置专用帐卡)。每日对用量与存量核对一次，统计人员应定期查核。
六、处方中的麻醉药品、医疗用毒性药品和精神药品名称不得简化。调配人员接方后须严格认真审查，配方后须经另一人核对(夜班例外)方准发出。
七、大专院校毕业有二年以上临床经验、中专毕业有五年以上临床经验或相当于同水平的医师，经医务科审核，院长批准，将医师名单送药剂科备查，方可有麻醉药品处方权。
八、麻醉药品、医疗性毒药品与精神药品处方，一次剂量一般不超过常用量，麻醉药品、医疗性毒性药品一次处方总量不得超过一日极量，毒性中药不得超过二日极量。超过常用量时，必须由医师另行签字，超过极量时需经医师所在科(室)的科主任批准，外用药不在此限。
九、医师所开写的麻醉药品注射剂，一律限在本院使用。如有特殊情况必须带回使用时，应由医师在处方上注明，并经医务科审查批准，在市卫生局办理麻醉药品应用卡，调剂室方可配发。只限一次用量。
十、医院临床确诊的晚期癌症患者，确需连续使用麻醉药品时，经医务科审查批准，凭医院疾病诊断书办理麻醉药品应用卡。
十一、哮喘、神经官能症、精神及其他慢性病等特殊需要的患者，需连续使用或超量使用医疗性毒性药品、精神药品时，要由医师在处方上签署意见，可做特殊处理。
十二、调剂室的麻醉药品、精神药品实行定额管理。在交接班时，应严格履行点交手续。保管人员工作调出时，要履行交接手续，药剂科负责人监交。
十三、对少数破损、短少等麻醉药品的处理，可按季汇总列表，说明理由，经科主任批准，报主管院长备案。医疗科(室)剩余麻醉药品，应按退药手续随时交药剂科，不得积存。
十四、药剂科应定期到各医疗科(室)检查麻醉药品、医疗用毒性药品与精神药品的使用和保管情况，并将检查结果报告院长。
十五、药剂人员应做好宣传工作，广泛宣传麻醉药品管理的有关规定，发动群众共同管好，保证麻醉药品合理使用，杜绝流蔽。
十六、麻醉药品的处方应单独装订成册，保管三年备查。医疗性毒性药品和精神药品的处方应保存两年备查。普通处方保存一年。
十八、处方点评管理办法
为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《药品管理法》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范（试行）》等有关法律、法规及规章制定本办法，本办法分为处方点评细则和处方点评奖罚管理措施两部分。
处方点评指根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物的合理应用。
一、处方点评细则
（一）组织管理
1、医院建立药物与治疗学委员会，处方点评工作在分管院长领导下，在药物与治疗学委员会和医疗质量管理委员会指导下，由医务科、药剂科共同组织实施。
2、药剂科成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作；医务科负责奖罚的落实；院纪委负责监督执行。
3、处方点评工作小组成员应当具备以下条件：
（1）具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识；
（2）具备相应的专业技术任职资格：处方点评工作小组成员应当具有中级以上药学专业技术职务任职资格。
（二）处方点评的实施
根据本院《处方点评细则》和《处方点评工作表》的要求，每月随机抽取4天门急诊处方，对门急诊处方进行点评。
根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》的要求，按照本院《住院病人抗菌药物使用情况调查表》的内容，每季度抽取一定量病历点评，重点对外科Ⅰ、Ⅱ类切口手术的预防性使用抗菌药物进行调查分析。
处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，每季度将点评结果公布在《临床药讯》上，并上报医务科。
（三）处方点评的结果
1、处方点评结果分为合理处方和不合理处方。
2、不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。
(四)处方点评实施细则
1、有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：
（1）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；
（2）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；
（3）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；
（4）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；
（5）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；
（6）未使用药品规范名称开具处方的；
（7）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；
（8）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；
（9）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；
（10）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；
（11）单张门急诊处方超过五种药品的；
（12）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；
（13）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；
（14）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；
（15）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
2、有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：
（1）适应证不适宜的；
（2）遴选的药品不适宜的；
（3）药品剂型或给药途径不适宜的；
（4）无正当理由不首选国家基本药物的；
（5）用法、用量不适宜的；
（6）联合用药不适宜的；
（7）重复给药的；
（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；
（9）其它用药不适宜情况的。
3、有下列情况之一的，应当判定为超常处方：
（1）无适应证用药；
（2）无正当理由开具高价药的；
（3）无正当理由超说明书用药的；
（4）无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
（五）抗菌药物临床合理应用点评细则
（1）抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：(1)有无指征应用抗菌药物；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。有下列情况之一的，应当判定为抗菌药物使用不合理：
（2）违反抗菌药物治疗性应用的基本原则；
（3）违反抗菌药物预防性应用的基本原则；
（4）违反卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知规定；
（5）违反抗菌药物临床使用指导原则其他规定和医管年有关要求。
二、处方点评奖罚管理措施
（一）、质控指标
1、处方合格率＞95%；
2、住院患者抗菌药物使用率＜60%；
3、抗菌药物治疗病例的细菌培养送检率＞30%；
4、门诊患者抗菌药物使用率＜20%。
5、单纯上呼吸道感染等轻度感染禁止使用头孢三代以上抗菌药物。
（二）、奖罚措施
1、抽查中符合上述5项指标的科室或医师分别给予500元及100元的奖励。
2、处方合格率≥95%，科室或医师给予100元的奖励。
3、处方合格率＜95%，每张不合格处方罚5元（含医师、药师）。
4、无指征用药或指征改善后应该停药而未及时停药的，扣款50元/份。
5、采用头孢三代及三代以上治疗上呼吸道感染等轻度感染扣款50元/份。
6、未进行药物不良反应观察并及时报告，造成不良后果，扣款50元/份。
7、抗菌药物临床应用的有关规定及处方措施，参照“怀化市第三人民医院抗菌药物临床应用评价考核管理办法”。
8、奖罚结果在院周会上进行通报。
三、本管理办法自发文之日起执行。
十九、高危手术病人术前管理的规定
为加强高危手术病人的管理，减少手术意外及并发症的出现，避免医疗纠纷及医疗事故的发生，特制定本规定：
一、高危手术病人范围：
1、年龄在70岁以上、1岁以下的病人；
2、重要脏器（如心、脑、肺、肝、肾、血液、内分泌、免疫及代谢异常等）功能异常的病人；
3、严重胸廓、头颈部、脊柱畸形病人；
4、各种四类手术病人。
二、管理要求：
1、高危手术病人，手术前必须有科主任查房意见及签字。
2、手术前医嘱要下“高危手术病人”医嘱。
3、高危手术病人的手术由科主任或者科主任授权的高级职称医师、二级医师完成。手术同意书由主刀医生填写并谈话。高危手术病人手术前一天11：00以前填写手术通知单（周一手术病人的通知单在周五上午填送），手术通知书上应注明“高危病人”，高危病人手术前一天不得批准离院；
4、麻醉科主任或科主任授权的高级职称医师、二级医师在手术前1天完成完成麻醉前评估，并签署知情同意书。高危手术病人的麻醉工作由主治以上职称的麻醉医生完成。
三、督查：
医务科负责对高危择期手术病人术前管理的检查，对违反本规定者每人次处罚200元。
医务科
2011年5月9日
二十、手术安全管理实施办法
根据我院医疗安全情况的分析，手术安全是我院医疗安全工作中特别重要的环节。为加强手术病人的安全管理，特制定本办法：
一、管理目标：
1、杜绝责任因素造成的手术安全事故；
2、避免技术因素造成的手术安全事故；
3、减少手术后严重并发症的出现，提高手术治疗效果。
二、管理要求：
1、严格执行手术分级管理制度及高危手术病人管理制度；
2、分阶段管理：手术前、手术中、手术后；
3、狠抓重点环节：重点手术、重点病人、重点医生、重点科室；
4、树立整体观念，发挥多学科协作救治作用，合理利用各专科技术优势，提高抢救水平；
5、加强细节管理，避免因某些细节疏忽导致的严重后果；
三、实施措施：
（一）严格分级制度管理
按照三级查房等医疗核心制度的要求，认真完成围手术期的各项工作，各级医师各司其责，层层把关，确保手术病人的安全：一级医师负责诊疗措施的具体实施，发现问题，及时汇报，按照上级医师的指示完成各项诊疗措施；二级医师主要负责完成手术，与病人的沟通，全面掌握全组病人情况，指导下级医师工作，特殊情况向上级医师汇报；三级医师负责全科的手术决策，手术安排，指导下级医师工作，完成重大手术及紧急情况下的指挥工作。
下级医师应严格遵守上级医师的指示，不得疏漏，违反上级医师指示的一经查实，不论后果如何从重处理，对上级医师的指示有疑问时，应及时沟通讨论，必要时科内或全院讨论；上级医师接到下级医师的请示报告后，必须做出明确的指示，不得借故推辞，不执行者一经查实，不论后果如何从重处理；
（二）分阶段管理
1、手术前：
术前对病人的诊断一定要充分，尽量明确主要诊断，不疏忽合并症，正确判断病人的手术耐受性，合理安排手术时间，严格手术适应证，合理选择手术方式，择期手术病人手术前各项准备工作应在手术前一天完成（包括手术人员安排、病人情况、器械设备保障、输血准备、麻醉准备等）。
术前准备要求：病人住院后要全面的评估病人的专科情况和全身情况，完善各项必要的检查，择期病人手术前必须检查的项目有：
①、血常规、大小便常规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）、心电图、胸片；
②、60岁以上的病人检查心、肺功能；
③、老慢支病人应检查血气分析；
④、冠心病、高血压病、高脂血症病人术前检查颈动脉彩色多普勒；
一级医生要求：严格按照住院医师职责进行日常工作；重点完成病人入院后的检查、初步诊断、处置，对C、D型病例及时向二级医师汇报，对所有检查结果进行分析，在病程记录中记录，组内查房时系统汇报，并记录上级医师意见，详细记录手术前讨论内容，完成各项术前准备。
二级医生要求：严格按照二级医师职责进行日常工作；对本组所有病人的处置负责，认真分析病情，并对下级医师做出明确的指导意见，强调病人手术适应证的把握，合理选择手术方式，组织组内对特殊病人的讨论，危、重症病人应向上级医师汇报，负责手术前相关科室的联络、会诊，初定手术时间，报上级医生后实施；重点在于：手术前的正确诊断，与病人及家属的沟通，手术前谈话签字必须由主刀医生完成。
三级医师要求：严格按照三级医师职责进行日常工作；负责全科病人的手术安排， C、D型病例的诊断、术前评估、手术决策，严格按照手术分级管理规定安排手术组成员，负责复杂病人的会诊，并做出明确的指示，必要时申请全院会诊，做好特殊病人的沟通。
主刀医生要求：主刀医生必须在手术前一天完成各项手术前准备工作（病人情况、器械设备保障、输血准备、麻醉准备等），手术前谈话签字必须由主刀医生完成。
麻醉科要求：对择期手术病人，麻醉科医师必须在手术前进行评估，对麻醉、手术风险大的病人，应该向科主任报告，经过讨论后决定是否安排麻醉，如果不能安排麻醉，需与手术科室沟通讨论后告知病人，麻醉方式的选择由麻醉科根据病人情况决定，手术前必须检查各种仪器设备，确保设备正常运行，保证麻醉工作的顺利实施。
ICU要求：负责急诊危重病人的先期复苏工作，召集相关会诊，为手术创造条件；参加手术科室的疑难病例讨论，提出手术后复苏的建议。
手术科室护理要求：严格执行手术前各项医嘱，按时、按要求做好各项手术前准备工作（病人心理准备、术前药物准备、消化道准备、手术部位皮肤准备、腕带准备、各种引流管、术中特殊物品等），手术室接送病人时必须按要求填写有关记录，正确交接。
手术室要求：①、手术室应按时接送病人，保证病人在接送途中的安全；②、接病人严格执行查对制度，审核手术前准备工作，没有完成的不予接送；③、审核手术必须物品，备齐后带入手术室；④、与病房护士完成病人及物品交接，认真填写有关记录；⑤、手术前手术室必须检查手术间内各种设施的完好情况，备好手术中所需的各种器械，确保手术的顺利进行。
值班医生不能离岗到手术室参加手术及参观手术。
接危重病人入手术室，由手术科室医生及手术室完成，必要时可请麻醉科协助。
2、手术中安全管理：
严格按照手术分级管理的规定，杜绝越级手术，手术权限的把握由手术科室主任负责，手术医师不得随意更改手术方案，如遇特殊情况，可报请科主任决定，手术方式应该以安全、有效、简单为原则，避免由于操作不当引起的手术并发症的出现。
手术室负责病人的识别认定，手术病人及部位的最终认定由主刀医生完成。
麻醉师严格执行“麻醉科工作制度”，实施分级管理。负责手术过程中病人生命体征的观察与维持，动态了解病人的内环境情况，客观评估出血量，发现特殊情况应及时通知手术医师并报告上级医师。
病人入手术室后，手术室护士必须按照岗位职责认真工作，注意核对病人，核查检查结果，遵医嘱建立各种通道，摆好体位，手术中坚守岗位，手术中注意观察病情变化，当手术中发生意外，按照手术室制定的应急预案实施抢救，保证至少有2名护士在手术间内参加抢救。
建立手术中意外发生后的应急方案，制定流程并严格实施，抢救工作由大外科主任指挥，麻醉科与手术科室主任负责，医务科协调，其他相关科室协作共同完成。
3、手术后管理：
手术完成后，主刀医生必须将手术后治疗方案对下级医生做出明确指示，尤其是手术后病人观察的要点；
病人麻醉恢复期的处置由麻醉师负责，严格执行“麻醉恢复室管理制度”，病人情况不平稳时，应由主管医生同时观察，病人清醒后是否移送ICU由麻醉科与手术科室讨论后决定，意见不统一时报请大外科主任决定；
麻醉医生及主管医生应护送病人回病房，主管医生按照上级医生指示完成手术后的治疗，严格按照上级医师要求观察病人情况，出现变化时应及时向上级医师汇报，上级医师应及时查看病人，并对治疗做出相应的调整；
病人回病房前应电话通知科室，在病人回病房后科室要与手术室完成好交接（病人生命体征、各种引流管、输液通道、输氧、注意皮肤情况、术中用药输血、病人物品等），了解手术情况及手术中病人情况，认真观察手术后病人的变化，尤其是生命体征及引流情况，发现问题及时解决。
手术病人若转ICU，应由ICU医师与手术科室主管医师共同管理病人，手术科室医生负责术后病人的专科情况处置，病人整体的复苏治疗由ICU负责，一旦出现特殊情况，需由双方的上级医生负责协调处理，ICU病人是否转回病房由ICU医师与手术科室医生讨论决定。
（三）狠抓重点环节
根据上年度医疗安全情况总结，并结合以往医疗安全形势，确认手术安全隐患防范的重点科室，由外科系统质控组、医务科、主管领导重点督察，促其整改；
手术安全事件发生后，应及时组织有关科室进行讨论，分析事件发生原因，研究制定防范措施，外科系统质控组、医务科定期督查；
加强三、四类手术病人的管理，严格执行“高危手术病人管理规定”，防范手术引起的事故；
对手术事故高发的医生，认真在思想上寻找事故原因，从技术上分析事故发生的因素，并帮助其改进，如果不能正确认识自身的不足，并且仍然出现安全事故，应对其做出相应的行政处理。
（四）树立整体观念
手术科室应该正确掌握手术病人全身的情况，手术前除了对本专业的疾病做出正确的判断外，必须了解病人的全身情况，重视合并症的处理，尤其是高危手术病人；手术中应该密切观察病人的全身变化，尤其是出血量评估、病人的内环境变化和生命体征的改变；手术后注意病人全身的恢复情况。
根据目前各专业的发展情况，建立多学科联合救治机制，成立专家抢救小组。特殊情况下由医务科协调全院的技术力量，进行抢救。
围绕手术病人的安全，护理、医技、后勤保障等科室要积极协作，确保手术和抢救的顺利进行。
（五）强化细节管理
各科室建立一个以“二级医师指导、一级医师完成、三级医师监督”的强化各种细节的管理机制，贯穿手术病人的整个诊疗过程；
一级医师完成病人的病史采集（注意病人的既往史、药物过敏史、月经史等），全身的体格检查，各种检查结果，手术前的准备（手术中特殊材料、药物、血液等），手术后病人的观察，发现问题及时向上级医师汇报并做好记录；
二级医师应全面掌握本组病人的情况，尤其是与手术有关的各种信息，对下级医师的汇报应明确指示，对不属于本组的病人也应明确指示，不得含糊其辞，重点观察手术后病人的变化，出现特殊情况及时向上级汇报，对下级医师书写的各种记录必须仔细检查并修改，不得只签字不修改。
三级医师重点处理危重、疑难病人，对下级医师的汇报应做出明确的处理意见，遇到复杂情况时提出全科讨论乃至全院讨论，对二级医师的工作定期督察，尤其是对二级医师的手术操作和围手术期处理能力不间断检查，并提出指导意见。
在整个围手术期处理过程中，各部门、各科室必须严格遵守医院感染控制要求。
怀化市第三人民医院医务科
2011年5月9日
二十一、关于加强专病专治工作的规定
为了进一步提高医疗质量，防范医疗纠纷和医疗事故，就本院专科收治病人工作有关问题特作以下规定：
一、门诊（急诊）分诊台必须认真做好病人分诊工作，根据病情引导患者到相应诊室就诊。
二、门诊（急诊）各科室，各接诊的医师（含病房）应根据患者本次就诊的主要疾病将患者收住相应科室，不得随意将患者其他相关疾病列为第一诊断。对于明显不按专科收治患者每例罚款200元。
三、各临床病室应根据本科室专业设置收治本专业相关疾病患者，对非本专科患者应在72小时内及时转科治疗。
四、患者有多种疾病并存，需跨科治疗者，收住患者的科室应实行首诊负责制并及时邀请相关专业的专科医师会诊，根据科室间的会诊意见决定留转事宜，不得延误患者治疗。如科室间发生争议，由医务科决定患者住院科室。
六、临床各科室不得以任何形式诱导门急诊医师跨专业收治病人。
七、对明显留治非本专科病人的科室，该患者发生的所有业务收入划归专病专治科室，发生医疗纠纷事故者，由该科室承担全部经济损失。对明显跨科收治患者的责任医师，每次罚款500元.
八、原2007年9月7日规定同时废止。
怀化市第三人民医院 医务科
二○一一年八月十八日
二十二、医师外出会诊管理暂行规定
第一条 为规范医疗机构之间医师会诊行为，促进医学交流与发展，提高医疗水平，保证医疗质量和医疗安全，方便群众就医，保护患者、医师、医疗机构的合法权益，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》的规定，制定本规定。
第二条 本规定所称医师外出会诊是指医师经所在医疗机构批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。
医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。
第三条 各级卫生行政部门应当加强对医师外出会诊的监督管理。
第四条 医疗机构在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，经治科室应当向患者说明会诊、费用等情况，征得患者同意后，报本单位医务管理部门批准；当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。
第五条 邀请会诊的医疗机构（以下称邀请医疗机构）拟邀请其他医疗机构（以下称会诊医疗机构）的医师会诊，需向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函。内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。
用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。
第六条 有下列情形之一的，医疗机构不得提出会诊邀请：
（一）会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的；
（二）本单位的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；
（三）会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；
（四）省级卫生行政部门规定的其他情形。
第七条 会诊医疗机构接到会诊邀请后，在不影响本单位正常业务工作和医疗安全的前提下，医务管理部门应当及时安排医师外出会诊。会诊影响本单位正常业务工作但存在特殊需要的情况下，应当经会诊医疗机构负责人批准。
第八条 有下列情形之一的，医疗机构不得派出医师外出会诊：
（一）会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的；
（二）会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；
（三）邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；
（四）省级卫生行政部门规定的其他情形。
第九条 会诊医疗机构不能派出会诊医师时，应当及时告知邀请医疗机构。
第十条 医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。
第十一条 医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。
第十二条 医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。
医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。
第十三条 会诊结束后，邀请医疗机构应当将会诊情况通报会诊医疗机构。医师应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务管理部门。
第十四条 医师在外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定进行处理。必要时，会诊医疗机构应当协助处理。
第十五条 会诊中涉及的会诊费用按照邀请医疗机构所在地的规定执行。差旅费按照实际发生额结算，不得重复收费。属医疗机构根据诊疗需要邀请的，差旅费由医疗机构承担；属患者主动要求邀请的，差旅费由患者承担，收费方应向患者提供正式收费票据。会诊中涉及的治疗、手术等收费标准可在当地规定的基础上酌情加收，加收幅度由省级价格主管部门会同同级卫生行政部门确定。
邀请医疗机构支付会诊费用应当统一支付给会诊医疗机构，不得支付给会诊医师本人。会诊医疗机构由于会诊产生的收入，应纳入单位财务部门统一核算。
第十六条 会诊医疗机构应当按照有关规定给付会诊医师合理报酬。医师在国家法定节假日完成会诊任务的，会诊医疗机构应当按照国家有关规定提高会诊医师的报酬标准。
第十七条 医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。
第十八条 医疗机构应当加强对本单位医师外出会诊的管理，建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。
第十九条 医疗机构违反本规定第六条、第八条、第十五条的，由县级以上卫生行政部门责令改正，给予警告；诊疗活动超出登记范围的，按照《医疗机构管理条例》第四十七条处理。
第二十条 医师违反第二条、第七条规定擅自外出会诊或者在会诊中违反第十七条规定的，由所在医疗机构记入医师考核档案；经教育仍不改正的，依法给予行政处分或者纪律处分。
医师外出会诊违反《执业医师法》有关规定的，按照《执业医师法》第三十七条处理。
第二十一条 医疗机构疏于对本单位医师外出会诊管理的，县级以上卫生行政部门应当对医疗机构及其主要负责人和负有责任的主管人员进行通报批评。
第二十二条 医师受卫生行政部门调遣到其他医疗机构开展诊疗活动的，不适用本规定。
第二十三条 本规定自2005年7月1日起施行。
二十三、总住院医师设置及职责
按照《湖南省三级综合医院评审标准》要求，根据医院医疗工作会议决议，我院各临床科室在原管理模式基础上，设立科室总住院医师岗位（兼科主任秘书）。各科室总住院医师（兼科主任秘书）自2011年3月15日起正式履行职责。通知如下：
一、 各科室总住院医师（兼科主任秘书）名单：
1、内科系统
大内科主任秘书 梁晓刚
内二科 周康仕
消化内科 杨 波
肿瘤血液科 覃事朋
感染科 聂玉政
ICU 杨宏亮
2、外科系统
大外科主任秘书 张克云
普外一科 向 力
普外二科 秦光远
骨一科 米高松（兼）
骨二科 张仁明
泌尿外科 杨松林
耳鼻喉科 黄世凡
麻醉科 鲁 靖
3、急诊科 刘 斌
二、 总住院医师（兼科主任秘书）职责：
1、内科系统总住院医师（兼科主任秘书）职责
（1）在科主任领导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。
（2）带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行情况，严防差错事故发生。
（3）负责组织和参加科内、科间疑难危重病人的会诊、抢救和治疗工作，负责协调科室与科室之间相关工作。带领下级医师作好下午、晚间查房和巡视工作。
（4）协助科主任加强对住院、进修、实习医师的培训和日常管理工作。
（5）组织病房出院及死亡病例总结讨论，作好病死率、治愈率、感染率、病床周转率、病床利用率及医疗事故、差错登记、统计、报告工作。
（6）负责科室排班。协助科主任处理科室的医疗投诉、医疗纠纷。
（7）参加内科系统科室、科间病历质量控制工作。
（8）总住院医师（兼科主任秘书）实行24小时负责制。
2、外科系统总住院医师（兼科主任秘书）职责
（1）在科主任领导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。
（2）带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行情况，严防差错事故发生。
（3）负责组织和参加科内、科间疑难危重病人的会诊、抢救和治疗工作，负责协调科室与科室之间相关工作。带领下级医师作好下午、晚间查房和巡视工作。
（4）协助科主任加强对住院、进修、实习医师的培训和日常管理工作。
（5）组织病房出院及死亡病例总结讨论，作好病死率、治愈率、感染率、病床周转率、病床利用率及医疗事故、差错登记、统计、报告工作。
（6）负责科室排班及书写各种手术通知单。协助科主任处理科室的医疗投诉、医疗纠纷。
（7）参加外科系统科室、科间病历质量控制工作。
（8）总住院医师（兼科主任秘书）实行24小时负责制。
3、急诊科总住院医师（兼科主任秘书）职责（参照执行）
怀化市第三人民医院医务科
2011年3月14日
二十四、医院感染管理制度
一、制定全院感染控制规划及管理制度，并组织实施。
二、坚持环境微生物学监测、定期对全院重点科室及部分临床科室使用中的消毒液、手、物品表面、空气进行采样监测，对不达标的部门及时反馈并提出整改措施。
三、组织召开医院感染管理委员会会议，对有关医院感染问题进行讨论提出对策。
四、负责医院各科感染管理有关人员的业务培训，提供技术咨询并对新分配人员进行感控知识的宣教。
五、监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况。
六、对全院使用中紫外线灯管照射强度每半年进行一次监测，凡不合格者及时更换。
七、监督进入医院的一次性卫生用品，消毒药械每季度查验“生产企业卫生许可证复印件”、“产品备案凭证或者卫生许可批件复印件”对进口一次性医疗用品必须有“医疗器械产品注册证”及无菌日期、失效期等中文标识。
八、每季度检查供应室一次，包括一次性卫生用品监测情况，毁形记录，各种无菌包内有无指示卡，包外有无3M胶带。
九、定期检查全院污水处理及污物的焚烧情况。
二十五、医院感染暴发报告及处置管理制度
本制度指导性文件为：卫生部医卫政发【2009】73号文件《医院感染暴发报告及处置管理规范》
一、组织管理
1、医院感染管理委员会为医院感染暴发报告及处置管理的领导机构。
2、医院感染管理控制科为医院感染暴发报告及处置管理的办事部门。
3、科室医院感染控制小组及相关医务人员为医院感染暴发报告及处置管理的首发责任人。
二、报告程序
1、科室发生下列情形时，应当6小时内向医院感染管理控制科报告：
（1）5例以上疑似医院感染暴发；
（2）3例以上医院感染暴发。
2、医院感染管理控制科接到科室报告后应1小时内到现场调查。
3、医院感染管理控制科确认后，应即时向医院感染管理委员会报告。
4、医院感染管理委员会接到报告后，应立即召集相关人员会议，调查、讨论、确定医院感染暴发。
5、医院在12小时内向怀化市卫生局及怀化市疾病预防控制中心报告。
6、当发生以下情形时，医院应在2小时内向怀化市卫生局报告：
(1)10例以上的医院感染暴发；
(2)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；
(3)可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染。
三、处置工作
1、医院发生疑似医院感染暴发或医院感染暴发时，医院感染管理控制科应即时展开相关调查，并提请召开医院感染管理委员会会议。
2、医院感染管理委员会接到报告后，应立即召开相关人员会议，调查、确定医院感染暴发传染源、传播途径。并根据相应情况做好隔离传染源、切断传播途径，同时应做好感染者的治疗工作。
3、相关部门应立即开展标本采集、病原学检查等工作。
4、当发生我院难以立即控制的医院感染时，应立即报告上级部门，请求指导和支援。
四、名词释义
1、医院感染暴发：指在医疗机构或科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例。
2、疑似医院感染暴发：指在医疗机构或科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例，或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
二十六、传染病管理制度
医院传染病管理科按照《传染病防治法》的要求，承担下列工作：
一、负责督促全院严格执行《中华人民共和国传染病防治法》，服从辖区疾病预防控制中心管理，配合搞好传染病防治工作。
二、负责每年的传染病防治任务的计划落实监督工作。负责传染病防治知识的宣传教育。
三、定期检查感染性疾病科、发热门诊、呼吸门诊及儿科门诊消毒隔离情况，发现问题及时纠正。
四、负责全院职工《传染病防治法》的知识培训，以及年度和岗前教育。
五、作好各种传染病卡的分类登记工作，每日查对门诊日志和住院病人登记本，发现漏报及时补报并按规定处理。
六、每日收集各科传染病报告卡，按报告管理程序进行网络报告。
七、凡发现甲类传染病（鼠疫、霍乱）、肺炭疽、非典、禽流感应先电话报告，随后补报卡片。
八、对各科传染病消毒隔离工作进行指导及监督管理。
九、对各类传染病报告卡及相关登记册进行收集归档。
二十七、传染病防治工作管理制度
抓好传染病人的早期诊断和隔离收治，及时检查诊断出有传染性的病人或疑有传染病的患者。
1.在诊治中发现甲类传染病的疑似病人，应当在二日内作出明确诊断。
2.甲类传染病病人和病原携带者以及乙类传染病中的艾滋病、淋病、梅毒病人的密切接触者必须按照有关规定接受检疫、医学检查和采取相应的防治措施。
3.淋病、梅毒病人应当在医疗保健机构、卫生防疫机构接受治疗。
4.艾滋病的监测管理按照国务院有关规定执行。5.医院要严格分诊检诊制度，要根据当地情况和发病季节，专设肠道传染病诊室、呼吸道传染病诊病、病毒性肝炎诊室和寄生虫病诊室等以及隔离观察室，并开设相应的病房，病房的设计要有适合传染病诊治的特有要求，并要在病房设立一定数量的严密隔离病间。
6.传染病房要严格各项规章制度（包括探视制度和病人住院制度）。
二、抓好传染病的疫情报告
疫情报告是传染医院的重要业务技术管理要求之一，及时准确的疫情报告可为卫生主管部门掌握传染病发病流行情况和制定防治规划措施提供重要的依据。
1.传染病种类
(1)甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。
(2)乙类传染病是指：病毒性肝炎、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、流行性脑脊髓膜炎、猩红热、流行性出血热、狂犬病、钩端螺旋体病、布鲁化菌病、炭疽、流行性和地方性斑疹伤寒、流行性乙型脑炎、黑热病、疟疾、登革热。
(3)丙类传染病是指：肺结核、血吸虫病、丝虫病、包虫病、麻风病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、新生儿破伤风、急性出血性结膜炎，以及除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。
2.医务人员发现甲类、乙类和监测区域内的丙类传染病病人、病毒携带者或者疑似传染病病人，必须按照国务院卫生行政部门规定的时限向当地卫生防疫机构报告疫情。
3.关于疫情报告的时间要求
(1)责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽的病人、病原携带者和疑似传染病病人，城镇于6小时内，农村于12小时内以最快的通讯方式向发病地的卫生防疫机构报告，并同时报出传染病报告卡。
(2)责任疫情报告人发现乙类传染病病人时，病原携带者和疑似传染病病人时，城镇于12小时内，农村于24小时内向发病地的卫生防疫机构报出传染病报告卡。
(3)责任疫情报告人在丙类传染病监测区内发现丙类传染病人时，应当在24小时内向发病地的卫生防疫机构报出传染病报告卡。
4.执行职务的医疗保健人员、卫生防疫人员为责任疫情报告人。医院在岗医务人员尤其是传染科医师一旦发现规定疫情报告的传染病时，就应依法恪尽疫情报告人的责任，对此原则问题必须认真对待，决不能马虎敷衍。
三、抓好消毒隔离管理
1.对甲类传染病病人和病原携带者，乙类传染病中的艾滋病病人、炭疽中的肺炭疽病人，予以隔离治疗。隔离期限根据医学检查结果确定。拒绝隔离治疗或者隔离期未满擅自脱离隔离治疗的，可以由公安部门协助治疗单位采取强制隔离治疗措施。
2.对除艾滋病病人、炭疽中的肺炭疽病人以外的乙类、丙类传染病病人，根据病情，采取必要的治疗和控制传播措施；3.对疑似甲类传染病病人，在明确诊断前，在指定场所进行医学观察；
4.对传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人污染的场所、物品和密切接触的人员，实施必要的卫生处理和预防措施。
5.建立传染科病房和门诊必要的严密隔离的条件，包括严密的隔离室建筑设计和条件，传染病隔离病房要有单独的厕所、洗手间，备有隔离衣架、消毒洗手盆、污物桶，较好的通风，充足的阳光，良好的防蝇、防蚊装置等。有条件时可配备病人专用电话或电视机等设备。
6.必须严格遵守隔离制度。
（1）医务人员和病人都应遵守，不可有任何例外或变通；
（2）医务人员进传染病房时要穿工作衣裤、戴口罩、帽子，用消毒液洗刷和冲洗手；
（3）教育和监督病人遵守制度，隔离病人不得离房随意外出；
（4）工作人员要做好各项服务；
（5）严格家属和亲友探视制度，并做好病人带入带出物品的消毒管理工作；
（6）医院同时要做好传染病人生活垃圾和医疗用废物的消毒，做好污水、污物的无害化处理。
二十八、传染病漏报奖罚制度
根据《传染病防治法》的要求切实做好传染病管理工作，减少传染病漏报率，特制定以下规定：
一、奖励
认真贯彻执行《传染病防治法》，按照本院疫情报告的要求，对收治的甲类传染病及乙类传染病中的禽流感、非典、肺炭疽、艾滋病、脊髓灰质炎及病原携带者应立即电话报告传染病管理科，对收治的各类传染病均应按规定及时填写疫情报告卡。科室当月无漏报，奖科室50元。
二、处罚
1、传染病疫情漏报1例，罚经治医师50元。造成严重后果者，承担相应的法律责任。
2、累计漏报5次以上者，年内不安排短期外出进修学习。
二十九、传染病消毒隔离制度
一、 医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐，开会时应脱去工作服。
二、 诊疗换药处置工作后均应洗手，必要时用消度液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。
三、 无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温计用后要用消度液浸泡。
四、 病室应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用定期消毒。
五、 换下污衣被服，放于指定区，不随地乱丢，不在病房请点，便器每次用后清洗消毒。
六、 各种医疗用具，使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须消毒后再用，病人被褥要定期更换消毒。
七、 有严重感染手术病人，放单独病房，病室在事先进行消毒。
八、 出院病人的单元，必须做好终末处理，床、椅、及墙壁，应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应更换，用具应消毒。
九、 传染病人按常规隔离，儿科门诊应设预诊，疑似传染病，应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。
十、 传染病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出，应做好消毒隔离工作，出院、转院、死亡后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。
十一、 传染病人，按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离依、洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。
十二、 凡咽氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离。病人用过后的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用后的敷料要烧毁。
十三、 进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则。隔离伤口用物立既消毒处理。
十四、 治疗换药室，每天通风换气，清洁、用消毒液拖地紫外线照射，或用消毒液喷雾消毒，每周大扫除一次。
十五、 每天检查无菌物品是否过期，注射器盒及盐水棉球和纱布缸每天换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。
十六、 治疗室的抹布、拖把等用具应专用。
十七、 换药车上用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次。换药用具应先消毒处理，再进行清洗、灭菌。
三十、传染病预检分诊制度
一、从事预检、分诊的义务人员应当严格遵守卫生管理法律、法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。
二、各科室的医师在接诊过程中，应当将病人或者疑似传染病病人分诊至感染性疾病科或分诊点就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。
三、根据传染病的流行季节、周期、流行趋势和上级部门的要求，做好特定传染病的预检工作。初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。
四、传染病分诊点，应具备消毒和必要的防护用品，严格按照规范进行消毒和处理医疗废物。
三十一、医疗安全管理方案
为了加强医疗安全的管理，杜绝医疗事故的发生，更好的处理医疗纠纷，特制定本方施。
一、医疗事故的防范
1、组织全院医务人员认真学习相关医疗法律法规，使大家掌握和熟悉相关法律、法律法规的精神，学习内容纳入每季进行的“三基”知识考试中。
2、科室在科主任主持下每月召开一次医疗安全讨论会，医院在院长（分管院长）的主持下每月召开一次医疗安全专题会议，就医疗安全工作作出阶段性总结、布置及进行相关学习和研究。
3、严格执行各项医疗的核心制度的落实，由医务科负责制度的执行及处罚。
4、严格执行医院病历质量控制方案，由质控科负责制度的执行及处罚。
5、对新技术的引入须报结医务科进行论证，分管院长批准。
6、加强工作人员职业道德教育，严格遵守医务人员职业道德规范，坚持以病人为中心的服务宗旨。
7、医务科及质控科加强对全院的医疗质量和病历质量进行全程控制，每月进行反馈。
二、医疗纠纷的处置
1、医疗纠纷分为一般医疗纠纷及重大纠纷，一般医疗纠纷由分管领导、医务科及科主任负责进行处置，影响到医院日常工作及社会稳定的重大医疗纠纷按《怀化城区二甲以上医院设立调解实施方案》进行处置。
2、科室积极排除影响医疗安全的隐患，对有可能衍变成为医患纠纷的病人积极进行工作，并报请医务科及分管院长提早介入。
3、发生医患纠纷后所在科室、医务科主管领导及院学术委员会对病例及整个事件进行分析，明确不足及责任，并提出处理的方案。
4、对一般的医患纠纷所发生科室根据第三条的处置意见首先和病人和家属进行沟通，以科室为主进行调处，处置困难时由医务科进一步处置。
5、重大纠纷处置流程。
发生事件
↓
（保护现场）保卫科 ← 医务科 → 市卫生局
（收集证据）办公室 ↓ 城中派出所
鹤城区政法委
分管院长 ↓
↓ ↘
驻医院调解室
院 长 ↘ 市医患纠纷调解委员会
三、医患纠纷的责任落实及奖罚。
1、医患纠纷和医疗事故给医院造成社会和经济的损失，医院将根据责任的大小和直接经济损失的多少，对有关责任人进行处罚。
2、发生医患纠纷的直接经济损失（欠费及赔偿）由责任科室承担，从责任科室纯收入中扣除，最多扣壹个月的纯收入。
3、发生经鉴定的二级乙等（包括二级乙等）以上医疗事故的责任科室不能评先评优，科主任扣发当月的所有绩效工资（奖金和津贴）。
4、发生经鉴定的二级乙等（包括二级乙等）负主要责任医疗事故的主要责任人，停止执业资格，离岗进行学习培训，考试合格后再恢复执业资格。培训学习期间只发放基本生活费用（按国家最低生活费用计算）
5、医疗纠纷主要责任人进行如下经济处罚
(1)、经鉴定负主要责任的医疗纠纷的赔偿为5万元以内承担医院损失的20%，5万元以外的责任人承担10%（分段进行累计），科主任扣发当月职务津贴。
（2）、经鉴定负次要责任或未经鉴定的医疗纠纷的赔偿为5万元以内承担10%， 5万元以上的责任人承担5%，科主任扣发当月职务津贴的50%。
6、发生医患纠纷后及时进行总结及处理，所有的经济处罚均在科室当月的收入及责任人当月工资奖金中扣除。
7、科室发生重大医疗纠纷时，该科室当月的绩效工资暂缓发放，待纠纷处置完毕后再行核算。
8、设立科主任医疗安全奖励基金， 1千万元收入以上的临床科室为1.5万元，500—1000万的为1万元，500万元以下的为5000元，医技科室减半。凡未发生需医院进行处理的医疗纠纷或医疗纠纷减少（次数及赔偿金额）的科室年终进行奖励。
三十二 患者知情同意告知制度（试行）
1.患者知情同意是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用支出、临床实验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。
2.履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。
3.有患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应当由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。
4.医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。
5.对急诊、危重患者，需实施抢救手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法再短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应该紧急请示报告科主任、医务科、院总值班批准。
6.临床医师在对患者初步诊断后要向患者告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应当在取得患者的理解同意后，方可实施。
7.如果患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应当在病程记录中作详细记录，并向患者做出进一步的解释，若患者仍拒绝接受处理，也应当在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。
8.如果患者执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应当告知可能产生的后果，由患者或委托人在知情同意书上签字。
9.手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应当告知患者拟实施手术、麻醉的相关情况，由患者或家属签署是否同意手术、麻醉的意见。
10.进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应当向患者及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由患者及家属签署是否同意检查、治疗的意见。
11.施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的有关规定。
12.死亡患者进行尸体解剖病理检查前，必须有患者直系亲属签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。
怀化市第三人民医院
二Ｏ一Ｏ年三月
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